Неврология

Хроническая недостаточность мозгового кровообращения (ХНМК в отечественной неврологии  часто называют дисциркуляторной энцефалопатией) – один из наиболее частых клинических синдромов в неврологии.  По данным профилактических осмотров населения эти заболевания выявляются даже у лиц трудоспособного возраста в 20-30% случаев. У людей достигших 70-летнего возраста эта цифра превышает 90% [1].

На плановое лечение в дневные стационары наибольшее количество пациентов направляется врачами неврологического отделения с диагнозом: «ХНМК, ухудшение». Основными проявлениями ХНМК служат нарушения когнитивных (познавательных) функций, которые прогрессируют без должного лечения

В МКБ-10 ДЭ обозначается [2]:

• Церебральный атеросклероз
• Прогрессирующая лейкоэнцефалопатия
• Гипертоническая энцефалопатия
• Хроническая ишемия мозга

Левокарнитин биологически активен в форме L-стереоизомера [3, 4] и играет очень важную роль в организме человека. Он участвует в транспорте длинноцепочечных жирных кислот через внутреннюю митохондриальную мембрану в митохондриальный матрикс для производства энергии в процессе бета-окисления. Левокарнитин также выполняют и другие важные функции [3, 5]:

• удаление потенциально токсичных ацильных групп из митохондрий, образующихся в процессе метаболизма жирных кислот, что позволяет поддерживать митохондрии в эффективном для работы чистом состоянии
• поддержание стабильного внутриклеточного уровня свободного коэнзима-А (СоАSH) и модуляцию соотношения ацил-СоА / СоАSH, защитное действие при апоптозе и ограничение зоны поражения нервной ткани
• управление множеством других процессов, таких как регулирование глюконеогенеза, стимуляция синтеза жирных кислот, кетоновый метаболизм, анаболические функции, влияние на метаболизм триглицеридов и холестерина.

При ХНМК особенно важна экспериментально доказанная роль левокарнитина в уменьшении развития апоптоза, главного механизма потери массы мозга при хронической ишемии мозга. Системное влияние Элькара на основные клинические проявления симптомов ХНМК, основано на нейродинамических процессах обеспечивающих когнитивную функцию (активация, переключаемость, устойчивость к интеллектуальным и эмоциональным нагрузкам). Повышение переносимости физической нагрузки (ходьбы) происходит как в условиях улучшения гемодинамических показателей (в условиях ишемии / гипоксии в фармакологических концентрациях левокарнитин ингибирует бета-окисление, стимулируя аэробный путь гликолиза) [6], так и в результате оптимизации метаболических реакций для улучшения корковой регуляции сложных двигательных актов (нейропротективное действие).

Уменьшение выраженности когнитивных нарушений и улучшение переносимости физической нагрузки при использовании Элькара (1 сут однократно в/в) было показано сотрудниками кафедры неврологии Северо-западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова (зав. кафедрой, профессор Лобзин С.В.) и описано в опубликованной статье «Коррекция переносимости физической нагрузки и когнитивных нарушений у больных дисциркуляторной энцефалопатией с кардиоцеребральным синдромом» [7]

Результаты

Влияние Элькара на концентрацию внимания у больных ХНМК определяли по пробе Шульте:

При оценке устойчивости внимания по Шульте в опытной группе отмечено её статистическое увеличение с 7,1 до 10,5 баллов (p<0,05). В контрольной группе увеличения работоспособности имело только тенденцию к увеличению: 4,3 до 4,9 баллов (недостоверно).

Влияние Элькара на состояние памяти у больных ХНМК определяли по тесту МиниКог:

Отсроченное запоминание слов в тесте МиниКог и их воспроизведение в опытной группе улучшилось у всех больных, а в контрольной — только в половине случаев, при этом в контрольной группе все слова называли только 10% испытуемых, а в опытной группе -80%.

Влияние Элькара на физическую работоспособность у больных ХНМК определяли при  проведении пробы с 6-ти минутной ходьбой, при которой до и после ходьбы оценивали пройденное расстояние, АД, пульс, частоту дыхания:

Дистанцию за 6 мин. все пациенты проходили существенно (в 2,5 раза) медленнее, чем здоровые люди той же возрастной группы. После лечения в группе вмешательства отмечено увеличение пройденного расстояния на 102 м, а в контрольной группе — на 15 м. При лечении Элькаром улучшение касалось как ХНМК II стадии, так и ХНМК III стадии: увеличение пройденного расстояния было с 172 до 242 м и с 119 до 125 м, соответственно. В контрольной группе при ХНМК III стадии 6-минутная ходьба не улучшилась ни у одного пациента.

При ХНМК особенно важна экспериментально доказанная роль левокарнитина в уменьшении развития апоптоза, главного механизма потери массы мозга при хронической ишемии мозга. Системное влияние Элькара на основные клинические проявления симптомов ХНМК, основано на нейродинамических процессах обеспечивающих когнитивную функцию (активация, переключаемость, устойчивость к интеллектуальным и эмоциональным нагрузкам). Повышение переносимости физической нагрузки (ходьбы) происходит как в условиях стабилизации гемодинамических показателей (улучшение метаболизма миокарда), так и в результате улучшения корковой регуляции сложных двигательных актов (нейропротективное действие). При гипоксии в условиях ингибирования аэробного пути гликолиза образуется избыток ацетил-СоА — мощный ингибитор пируватдегидрогеназного комплекса и активируется анаэробный путь образования АТФ, ведущий к лактатацидозу. При введении левокарнитина в фармакологических концентрациях стимулируется аэробный гликолиз за счет образования ацетил-L-карнитина из ацетил-СоА с оптимальным использованием кислорода крови.

Вывод: Сочетание метаболических, нейропротекторных и кардиотропных свойств, высокая эффективность и безопасность, удобство дозирования и введения позволяют рекомендовать Элькар к широкому применению у больных ХНМК в оптимальной дозе 1 г/сутки

[1] –  Яхно Н.Н., Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия у пожилых. РМЖ 1997; 5: 20

[2] – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems)

[3] – Bremer J. Carnitine-metabolism and functions. Physiol. Rev. 1983; 63: 1420-80 

[4] – Спасов А.А.Иежица И. Н. Стереофармакологические особенности карнитина. Русский физиологический журнал им. И.М.Сеченова 2005; 12: 42-47

[5] – Копелевич В.М. Витаминоподобные соединения L-карнитин и ацетил- L-карнитин: от биохимических исследовний к медицинскому применению. Укр.биохим.журн., 2005; 77: 25-45

[6] – Глезер М.Г. Роль L-карнитина в энергетическом обмене кардиомиоцитов и лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы. Кардиология и ССХ 2012; 2: 58-65

[7] – В.И.Головкин, А.А.Зуев, Ш.А.Абакаров. Коррекция переносимости физической нагрузки и когнитивных нарушений у больных дисциркулятороной энцефалопатией с кардиоцеребральным синдромом. Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И.Мечникова.2012.Том 4.№2:с.47-50

Кардиоэмболический подтип ишемического инсульта (КЭ подтип ИИ) занимает второе место по частоте встречаемости. Мерцательная аритмия при ИБС – наиболее частая причина кардиоэмболий. Среди других причин — постинфарктный кардиосклероз, кардиомиопатия, ревматические пороки сердца, открытое овальное кольцо и др. [1, 2]. Церебральный инсульт, вызванный мерцательной аритмией, характеризуется плохим восстановлением нарушенных функций и высокой смертностью [3].

Результаты оценки состояния инсультных больных по шкале NIHSS (шкала инсульта Национального института здоровья, применяется для оценки тяжести неврологической симптоматики в остром периоде ишемического инсульта) позволяют ориентировочно определить прогноз течения заболевания. Так, при оценке менее 10 баллов вероятность благоприятного исхода через 1 год составляет 60-70 %, а при оценке более 20 баллов 4-16 %.

В систематическом обзоре и мета-анализе 13 РКИ по оценке эффективности длительной терапии L-карнитином больных с ИМ (n=3629, L-карнитин назначали по 2-14 г/сут в 1, 2 и 3 приема от 3 до 52 недель) показано, что левокарнитин обладает кардиопротективным действием [4]:

Добавление левокарнитина к стандартной терапии и пациентов с ИМ с продолжением терапии от 3 до 52 недель достоверно снижает:
— на 65% риск возникновения желудочковых аритмий

— на 22% риск смерти от любых причин

Одним из направлений в лечении инсульта ишемического типа в остром периоде является нейропротекция. Препарат Элькар (левокарнитин) является одним из нейропротекторов, способных замедлить, а возможно и предотвратить, процесс деградации мозга при инсульте. Об этом свидетельствуют экспериментально доказанные и физиологически обоснованные свойства левокарнитина и его производных:

1. препятствие развитию апоптоза
2. антиоксидантная активность
3. уменьшение лактата в очаге ишемии.

Ускорение регресса неврологических нарушений у пациентов с инсультом при добавлении Элькара к базисной терапии доказано в клиническом исследовании «Оценка безопасности и эффективности препарата Элькар у пациентов в остром периоде ишемического инсульта в каротидной системе», проведенном НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (проведено под руководством  Л.В.Стаховской) [5]

Результаты

Динамика неврологического статуса в баллах по NIHSS в течение 21 суток лечения в контрольной группе имела только тенденцию к снижению от 12,3 до 10,8 (недостоверно), в группе с Элькаром достоверное снижение от 10,4 до 5,8 по отношению к контрольной  группе:

Применение препарата Элькар® в качестве нейропротектора в дозе 1 г/сут (0,5 х2 раза/сут) в течение 20 дней, начиная с первых суток заболевания, позволяет уменьшить сроки восстановления пациентов.

Наиболее выраженный регресс неврологической симптоматики и более полное функциональное восстановление отмечались у подгруппы больных с КЭ подтипом ИИ, тогда как в подгруппе контроля неврологический статус таких больных не изменился. По отношению к подгруппе с атеротромботическим подтипом ишемического инсульта (АТ подтип ИИ) в подгруппе больных получавших Элькар неврологические функции восстанавливались достоверно лучше, начиная с 14 суток от начала госпитализации:

Такое положение вещей объясняется тем, что Элькар® оказывает как нейропротективное, так и выраженное кардиопротективное действие. Улучшая метаболизм миокарда, Элькар® способствует поддержанию адекватной системной гемодинамики у пациентов с кардиальной патологией, что в свою очередь, способствует сохранению жизнедеятельности клеток.

Вывод: Элькар обладает хорошей переносимостью и не дает каких-либо перекрестных реакций с лекарственными веществами, направленными на оптимизацию гомеостаза и вторичную профилактику инсульта. Элькар ускоряет регресс неврологических нарушений у больных ишемическим инсультом и наиболее эффективен в терапии КЭ подтипа ИИ.

[1] — McCabe D.J., Rakhit R.D. Antithrombotic and interventional treatment options in cardioembolic transient ischemic attack  and ischemic stroke. J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry. 2007; 1: 14-24

[2] — Babarro E.G., et al., Cardioembolic stroke; call for a multidisciplinary approach. Cerebrovasc. Dis. 2009; V27, S1: 82-7

[3] — Brainin M., Heiss W. Stroke medicine. Cambridge UP, 2010: 3273.

[4] — Дж.Дж. Диниколантонио и соавт. L-карнитин для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: систематический обзор литературы и метаанализ. РМЖ Кардиология  2013; 12: 651-6

[5] — М.К.Бодыхов, Л.В.Стаховская и др. Оценка безопасности и эффективности препарата Элькар (левокарнитин) у пациентов в остром периоде ишемического инсульта в каротидной системе. РМЖ. Неврология. Психиатрия. 2011; 9: 588–90